嗅觉减退?小心鼻内翻性乳头状瘤

　　说到人乳头瘤病毒(HPV)感染，大家首先想到的是宫颈癌或生殖器湿疣。很多人不知道的是，HPV感染还可能会殃及口咽部、鼻咽部，甚至随着血液播散多个脏器。其中，鼻部感染HPV后最常出现的就是鼻内翻性乳头状瘤。

　　良性肿瘤,也有恶变风险

　　鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之一，该病属于乳头状瘤的一种，约占鼻腔鼻窦乳头状瘤的70%，占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4%。流行病学研究表明，HPV与该病的进展有关，特别是HPV18。另外，吸烟和过敏也可能是致病因素。该病好发于50~60岁的男性，其病理特征为上皮组织高度增生，上皮团块向上皮下间质内呈管状或指状深入，从而形成特征性的外观形态。外观一般为乳头状或覃状，有时肿瘤局部呈息肉样改变，故常被误诊为鼻息肉。

　　鼻内翻性乳头状瘤的最初症状类似慢性鼻窦炎，可表现为鼻孔堵塞、流脓鼻涕甚至还带有血丝，嗅觉减退，而且这些症状大多是只有一侧发病。症状严重者还会出现头疼，头疼的部位在肿瘤所在位置。也有一些患者没有临床症状，是在进行体检时才发现患病的。感冒引起的鼻窦炎和中耳炎

　　肿瘤生发部位可以位于鼻腔，亦可位于鼻窦，好发鼻窦的部位顺序一般为:筛窦>上颌窦>蝶窦>额窦。该生发中心往往有肿瘤的滋养血管存在，在术中切除肿瘤至根蒂部时往往引起较明显出血，这为我们术前通过影像学资料(主要是鼻窦CT)诊断该疾病提供了依据。而复发病例则因为多中心起源甚至广泛累及，故该影像特点不典型。另外，该疾病在增强MRI上可表现为明显的"“脑回征"。

　　虽然是良性肿瘤，但它有两个特点会引起患者的紧张和焦虑:

　　1、容易复发，有报道称术后复发率可能在10%～25.3%之间;

　　2、有恶变倾向，恶变及伴发鳞状细胞癌的发生率约为5%～15%。所以，对于鼻内翻性乳头状瘤仍需积极治疗。

　　诊断方式有多种

　　临床上，经过鼻内镜、鼻窦CT、核磁共振可以初步判断是否患有鼻内翻性乳头状瘤。

　　鼻内镜:内镜下可见乳头状、分叶状淡红色、灰色新生物。

　　鼻窦CT:可以看到单侧鼻腔鼻窦软组织影，筛窦、上颌窦最常见，额窦、蝶窦也可见到。

　　核磁共振:MRI特别是强化的MR可以帮助进一步区分炎症、息肉等病变。

　　明确需要活检送病理，病理可以明确是否为患病、是否伴有不典型增生、有无恶变，当然有些患者的肿瘤组织深在，需要手术切除大块组织后送病理。

　　临床分期需明确

　　鼻内翻性乳头状瘤对放化疗不敏感，手术彻底切除是目前治疗本病的最佳方法。众多研究证实，术后复发多由于恶性肿瘤切除不完全或是基底黏膜有残留。所以，在手术之前准确定位肿瘤起源部位、确定侵犯区域并明确鼻内翻性乳头状瘤的临床分期系统，对在进行后续治疗时选用最合适的手术方法、完全切断疾病、防止术后复发，具有重要意义。

　　过去的几十年，出现了多种不同的鼻内翻性乳头状瘤分期系统，这些分期系统大多是基于肿瘤体积及侵犯范围，部分基于肿瘤起源及术后复发率。其中，临床上使用较为普遍的分期系统是Krouse分期系统。在2000年时，Krouse针对肿块大小、部位和有无恶变，建立了4级(T1-T4期)的分期系统。在这个分期系统中，Krouse建议，确诊为T1、T2期的患者可以选择鼻内径路手术进行鼻内翻性乳头状瘤的切除;确诊为T3、T4期的患者可以选择经鼻外径路手术进行鼻内翻性乳头状瘤的切除。

　　3种术式可供选择

　　鼻内翻性乳头状瘤有一定的恶变倾向，一经确诊应尽早手术治疗。目前主要有3种术式可供选择:鼻外径路、鼻内镜入路、联合入路。在上世纪七八十年代，鼻外径路因为手术视野大、肿瘤暴露良好、可以广泛切除等优点，曾被认为是切除鼻内翻性乳头状瘤的金标准。但在上世纪末，有人尝试将内镜技术用于鼻内翻性乳头状瘤的切除，并在1992年成功实现了第一例在内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤，之后就进入了鼻内翻性乳头状瘤内镜治疗的新时代。进入鼻内镜时代，鼻外径路、鼻内镜入路、联合入路都可供术者选择。

　　鼻内镜内径路手术:内镜外科技术是治疗鼻内翻性乳头状瘤的最佳选择，凭借其创伤小、恢复快、手术过程中视野清晰、术后复查方便等优点而备受医生与患者的青睐。鼻内镜内径路手术治疗鼻内翻性乳头状瘤的适应证包括:Krouse分期中T1~T3期患者。

　　切除肿瘤最理想的术式便是鼻内镜内径路手术，但是，如地方医院不具备鼻内镜手术条件，只要能够彻底切除，选择鼻侧切开的开放式手术方式也是可以的。第一次手术的机会应该特别珍惜，因为这可能是彻底切除肿瘤概率最高的一次，如果能够在术中明确发现肿瘤的起源部位，并将其局部充分切除(有时需磨除病变的骨质)，或将实现"毕其功于一役"。一般来讲，越是复发病例，手术的难度就越大，因为此时肿瘤的发生部位已经不再典型，可能是弥漫生长，同时前期手术形成的瘢痕也会影响术中对肿瘤的辨认和切除。

　　目前在技术层面上，难度最大的是原发额窦的肿瘤，需要熟练的大角度(70°)内镜技巧和必要的辅助切口(如眉弓切口)来完成手术。风险最大的是原发蝶窦的肿瘤，尤其是有蝶窦外侧壁骨质破坏的病例。因为术中可能损伤颈内动脉引起致命大出血。而筛窦、上颌窦来源的肿瘤正是鼻内镜外科技术大显身手的舞台。

　　鼻内镜联合外入路手术∶虽然鼻内镜入路的低复发率和实用性已经得到广泛的证实，但是该术式并不能完全取代传统的鼻侧切开及柯陆手术径路，二者应有机结合，才能取得最佳的手术疗效。尤其是针对肿瘤体积较大、起源于额窦外侧、颅底等内镜下难以彻底清理的病例，瘢痕和骨硬化的复发病例，或恶性转化的病例，内镜联合外入路术式提供了一种选择。

　　近年来，伴随着医学技术的进步，鼻内镜技术也进入了其发展的黄金时代。随着手术器械的不断升级以及医生水平的不断提高，一些在切除术中非常难操作的特殊鼻窦区域也能在内镜技术的加持下顺利解决。不仅如此，医学影像设备CT和MRI也在不断地更新换代，越来越精准的显示为追踪肿瘤的起源部位提供了强大的技术支撑。新兴方法的日益流行扩大了单纯鼻内镜手术的适应证，鼻外径路不再是外科手术治疗鼻内翻性乳头状瘤的"金标准”，但仍将发挥作用。恰当的手术径路对于彻底切除肿瘤发挥着至关重要的作用，手术径路选择时不仅需要考虑鼻窦解剖、生理功能、肿瘤起源、缺损修复以及复发再治疗等多方面因素，而且要考虑术者的能力及手术硬件设施。

　　需特别提醒的是，鼻内翻性乳头状瘤患者术后要按时复查，如果复查发现有可疑病变组织，需立即切除。